Alopecia Vereniging
Ezelsveldlaan 67
2611 RV Delft
T: 06 - 36 48 50 17
E: info@alopecia-vereniging.nl
Volg ons op: Facebook Twitter Youtube Google+

Direct lid worden

De contributie bedraagt € 25,00 (euro) per jaar, per automatische incasso. Het lidmaatschap loopt van 1 januari tot 1 januari en wordt jaarlijks stilzwijgend verlengd.

Ja, ik word lid van de Alopecia Vereniging:


Voornaam *
Voorletters *
Achternaam *
Aanhef
Adres *
Postcode + woonplaats *
Geboortedatum *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
De IBAN en BIC-code vindt u op uw bankafschrift of maak gebruik van deze website.
IBAN rekeningnummer *
BIC-code *

Als het lidmaatschap wordt aangegaan voor iemand die zelf nog geen 16 jaar is, dan ook hieronder s.v.p. de gegevens van het kind invullen. (Sommige activiteiten van de vereniging – zoals de Kinderdag – zijn gericht op kinderen.)
Jongen/meisje
Voornaam
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum
 

* Verplichte velden

Voor het opzeggen geldt een opzegtermijn van 4 weken. Het lidmaatschap eindigt dan op 1 januari van het eerstkomende jaar. Bij aanmeldingen op of na 1 november, gaat de contributie pas in vanaf het volgende jaar. Diverse zorgverzekeraars vergoeden het lidmaatschap van een patiëntenvereniging. Rechtspersonen (bedrijven, stichtingen etc.) kunnen geen lid maar wel donateur worden.

De regels van de vereniging vindt u in de Statuten en het Huishoudelijk reglement (pdf).